DISTRIBUCIÓN

ORIGINAL                  SERVICIO NACIONAL DE ADUANAS

1a. COPIA                  ALMACENISTA

2a. COPIA                  INTERESADO

Resolución N° 5.500 - 27.11.87.

Antes de llenar el formulario lea cuidadosamente estas instrucciones:

El formulario debe ser llenado con letra de imprenta.

No se aceptarán enmendaduras, raspaduras ni otra modificación al formulario.

1. CONDUCTOR

Indique el apellido paterno, materno y nombres del conductor del vehículo, sea éste propietario o no del mismo.

2. DIRECCIÓN EN CHILE

Indique la calle, número y ciudad de residencia en Chile del conductor del vehículo. En caso de hospedarse en hotel o similar, indique su nombre y ciudad.

3. DOCUMENTO RÉGIMEN SUSPENSIVO

Señale el tipo de documento, que ampara el ingreso temporal del vehículo, su número, Aduana que lo emitió y la fecha de vencimiento del plazo de concesión del régimen suspensivo.

4. DESCRIPCIÓN VEHÍCULO Y ACCESORIOS

Marque con una "X" el casillero que corresponda, según el vehículo se trate de auto, station wagon o camioneta. Indique el tipo de vehículo en "OTRO", en caso que éste no se encuentre especificado.

Indique la marca, modelo, año de fabricación, número de motor, número de chassis y el número de matrícula o patente del vehículo y lugar de emisión.

Marque con una "X" el casillero que corresponda, según el vehículo se encuentre equipado con radio, tocacassette, ecualizador o aire acondicionado. Marque el casillero "OTRO" e indique el tipo de accesorio en caso que éste no se encuentre especificado.

Resolución N° 5.500 - 27.11.87.

5. DESCRIPCIÓN VEHÍCULO DE ARRASTRE

Indique el tipo, marca, modelo, año de fabricación, número de chassis y número de matrícula o patente del vehículo de arrastre y lugar de emisión.

6. FIRMA DEL CONDUCTOR

El conductor deberá suscribir el documento.

Resolución N° 5.500 - 27.11.87.