MIC / DTA	Manifiesto Internacional de Carga por Carretera / Declaración de Tránsito Aduanero     Manifesto Internacional de Carga Rodoviária / Declaração de Trânsito Aduaneiro
1 Nombre y domicilio del porteador / Nome e endereço do transportador		3 Tránsito Aduanero     Tránsito Aduaneiro     SI / SimNO / Náo	4 N°
		5 Hoja / Folha	6 Fecha de emisión / Data de emissão
		7 Aduana, ciudad y país de partida / Alfãndenga, cidade e país de partida
2 Rol de contribuyente / Cadastro geral de contribuintes		8 Ciudad y país de destino final / Cidade e país de destino final
9 CAMIÓN ORIGINAL : Nombre y dirección del propietario     CAMINHÁO ORIGINAL : Nome e endereço do propietario		16 CAMIÓN SUBSTITUTO : Nombre y domicilio del propietario     CAMINHÁO SUBSTITUTO : Nome e endereço do propietario
10 Rol de contribuyente      Cadastro geral de contribuintes	11 Placa del camión / Placa do caminháo	17 Rol de contribuyente      Cadastro geral de contribuintes	18 Placa del camión / Placa do caminháo
12 Marca y número / Marca e número	13 Capacidad de arrastre (t) / Capacidade de traçáo (t)       TON	19 Marca y número / Marca e número	20 Capacidad de arrastre (t) / Capacidade de traçáo (t)
14 Año / Año	15 Remolque o Semiremolque      Reboque o Semi-reboque	21 Año / Año	22 Remolque o Semiremolque      Reboque o Semi-reboque

23 N° carta de porte      N° do conhecimiento	24 Aduana de destino / Alfãndenga de destino	33 Remitente / Remetente
25 Moneda / Moeda	26 Origen de las mercancías / Origem das mercadorias	34 Destinatario / Destinatario

27 Valor FOT / Valor FOT	28 Flete en US$ / Frete em US$	29 Seguro en US$ / Seguro em US$	35 Consignatario / Consignatario
30 Tipo de bultos / Tipo dos volumes	31 Cantidad de bultos     Quantidade de volumes	32 Peso bruto (kg.) / Peso bruto (kg.)	36 Documentos Anexos / Documentos Anexos
37 Número de los precintos / Número dos lacres
38 Marcas y números de los bultos, descripción de las mercancías / Marcas e números dos volumes, descriçao das mercadorias

Declaramos que las informaciones prestadas en este Documento son expresión de verdad, que los datos referentes a las mercancías fueron transcriptos exactamente conforme a la declaración del remitente, los cuales son de su exclusiva responsabilidad, y que esta operación obedece a lo dispuesto en el Convenio sobre Transporte Internacional Terrestre de los Países del Cono Sur. Declaramos que as informaçôes prestadas neste Documento são a expressão da verdade, que os dados referentes as mercadorias foram transcritos exatamente conforme a declaraçao do remetente, os quale são de sua exclusiva responsabilidade, e que esta operaçao obedece ao disposto no Convenio sobre Transporte Internacional Terrestre dos Países do Cono Sur. 39 Firma y sello del porteador / Assinatura e carimbo do transportador      Fecha / Data

40 N° DTA, ruta y plazo de transporte / N° DTA, rota e prazo de transporte                       N° MIC Electrónico

41 Firma y sello de la Aduana de Partida / Assinatura e carimbo da Alfãndenga de Partida Fecha / Data

SUBTOTALES  SUBTOTAIS	42 Cantidad de bultos    Quantidade de volumes	43 Peso bruto (kg.) / Peso bruto (kg.)	40 N° DTA, ruta y plazo de transporte / N° DTA, rota e prazo de transporte                  N° MIC Electrónico
TOTALES HOJA ANTERIOR  TOTAIS FOLHA ANTERIOR	44 Cantidad de bultos    Quantidade de volumes	45 Peso bruto (kg.) / Peso bruto (kg.)
TOTALES ACUMULADOS  TOTAIS ACUMULADOS	46 Cantidad de bultos    Quantidade de volumes	47 Peso bruto (kg.) / Peso bruto (kg.)
39 Firma y sello del porteador / Assinatura e carimbo do transportador      Fecha / Data			41 Firma y sello de la Aduana de Partida / Assinatura e carimbo da Alfãndenga de Partida Fecha / Data